【建德医院】自体内瘘溶栓+球囊扩张抗栓治疗分享

点击数：22282020-03-06 14:18:22　来源: 建德市第一人民医院网站

案例介绍

林大伯，75岁，患有“尿毒症，糖尿病肾病”，血透已1年多，平时都是通过左前臂自体动静脉内瘘来完成血透治疗。今年初医院检查发现内瘘震颤、杂音消失，只触及内瘘吻合口搏动，考虑内瘘有血栓形成。

症状评估

1.建德医院血透室主任徐燕琳询问老林的病情后，根据检查结果和超声评估报告诊断：动静脉吻合口有极大的血栓团块形成，头静脉分叉后其中一支汇入穿静脉，均有血栓形成，只有极少的稀疏血流通过，近乎闭塞前状态。

2.目前血管的血栓形成已经20天，时间越久，血栓的机化会给手术带来更大的困难，同时患者基础疾病为糖尿病，本来血管条件就不好，若重新建立肢体动静脉内瘘或更换长期血透导管来过渡，都会增加患者的血管损伤及经济负担。

3.现在老林因左股静脉临时导管，行走十分不便利，走路一瘸一拐的，时间长了还容易发生感染、脱管、深静脉闭塞等并发症。

技术进展

“自体内瘘溶栓术我科已经开展几年了，但自体血管内血栓这么长时间的，是比较难处理的” 徐燕琳主任说。

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鉴于病情，徐燕琳主任团队决定行“局麻下左前臂自体内瘘溶栓+球囊扩张术”：从远端桡动脉穿刺置入穿刺鞘，用0.89mm的泥鳅导丝进入头静脉后进行相应血管腔内的溶栓和球囊扩张，科室吴玮医师作徐主任手术搭档。

术中发现，堵在吻合口起始端的大血栓团块纹丝不动，未给导丝留一丝缝隙。这时候只有另辟蹊径，再从头静脉向远心端方向置入扩张鞘，上下方向的不同入路，相互配合进行着手术进程。用5mm波科球囊，分别在动静脉端注入尿激酶溶栓，之后全程球囊扩张。因大伯内瘘的头静脉近心端有长段狭窄，最窄的内径只有1.4mm，且血栓的形成时间长，范围广，手术中反复溶栓及扩张，手术持续4个小时，最终，内瘘血流恢复通畅。

存在问题

头静脉分叉部位附近，仍有顽固的残存血栓，和家属沟通先术后使用低分子肝素针治疗，要想完全去除，则可能需再次手术，必要时使用Fogarty取栓导管。

改进方案

次日再次彩超评估左前臂内瘘血管术后情况，在透析动脉穿刺点的相对膨大的血管腔内，仍有残存血栓，且有增多趋势。徐燕琳主任根据病情决定启动继续溶栓的方案：予尿激酶20万单位 2次/日静脉泵注溶栓治疗。

治疗效果

治疗2天后，林老经检查后内瘘血栓完全消除，内瘘杂音响亮，测肱动脉血流量也正常范围。已拔除右股静脉临时血透导管，能正常启用肢体动静脉内瘘来完成血透治疗，久违的笑容又洋溢在林大伯的脸上。

吻合口附近的血栓图片

术后内瘘残存血栓图片

静脉溶栓后

科室简介

血液透析中心以及肾内科是建德乃至浙西周边最早的医疗中心之一。现有副主任医师3名，主治医师2名，住院医师1人，透析专业护士17名，是一支技术成熟的肾脏病诊治和血液净化队伍。

科室配备一套高级双级反渗水处理系统，39台进口血透机以及床边急诊血液灌流设备，拥有腹透、血透、血滤、血灌等一系列血液净化技术，同时可成功开展序贯透析、低温透析、血液透析滤过（HDF）、连续性肾替代疗法（CRRT）、血浆置换等技术项目，填补了该领域在浙西地区的空白，安全有效地满足各种肾病不同时期患者和各种中毒高危病的成功治疗，最长血透存活已超过20年。

科室对于急慢性肾炎、各种药物性肾损害、肾功能不全、尿毒症等具有丰富的临床诊治经验，科室除对各科室尿毒症病人进行血液净化治疗及相关治疗外，还擅长治疗各种原发性肾小球肾炎、继发性肾病，尤其擅长慢性肾病一体化治疗，对急性肾损伤、严重电解质紊乱、难治性尿路感染等疑难杂症有较高的治愈率，对各种类型的急慢性危重病肾小球肾炎、急慢性肾功能衰竭及小管-间质疾病、尿路感染等疾病有着丰富的临床诊治经验；急性肾功能衰竭的抢救成功率高，是省内最早开展血液透析、腹膜透析的单位之一。